他的患者往往是确诊不了、不知下一步往哪个方向治疗的疑难杂病，但他总能在重重迷雾中杀伐决断，帮助数以千计的患者最终确诊，摆脱了“未知”病魔的纠缠。他，无疑是“迷宫”的破解者。他就是神经内科主任医师、北京神经内科会诊中心主任——李存江。

　　神经科的根本是定位

　　医学发展至今，尽管高精尖的辅助检查仪器越来越多，但在临床摸爬滚打39 年的李存江这里，最信赖的还是那“老几样儿” —— 叩诊锤、触觉针、音叉……他的白大衣口袋中，塞满了各式查体工具，想用哪样，信手拈来。凡是找到李存江就诊的患者，大多是都已经历过多次就医却始终没有被确诊的患者。不少人都会把他当做“最后一根救命稻草”。

　　而面对来自患者一次次殷切地“恳求和期盼”，李主任深知需要“竭尽全力”。询问、查体、讨论、诊断，每个环节都始终如教科书般规范。

　　一位 50 多岁的患者因发作性头疼和呕吐前来就诊，当地医院的 CT 结果怀疑为蛛网膜下腔出血，但脑部血管的影像学检查又没有明显的出血病灶，检查多日也没有最终确诊。面对这位患者，李存江的诊疗再次从病史问起。除了常规的问题，他又抛出了诸如“头疼的时间段”、“头疼的时候正在做什么”、“胸背部是否有不适感”等几个递进式的问题。

　　稍后的查体过程中，根据患者反映的胸部和脊柱压痛，李存江初步做出结论：给患者带来困扰的可能是脊髓血管畸形造成的蛛网膜下腔出血，建议进行脊髓的增强核磁检查。随后的检查结果验证了李主任的判断，患者得以迅速的对症治疗。

　　“神经科第一步是定位，第二步是定性，这是赖以生存的根本。”在李存江看来，神经系统的疾病，一定要在定位诊断上下功夫。而扎实的基本功往往让他根据患者的查体、问诊就对病症有了大致的了解——到底是神经病变还是肌肉病变，是中枢神经系统病变还是周围神经病变，这些都是分得很细的，脑子里一定要清楚。每个病症都有自己的规律。即便是患者的生活史，有时也是诊断的关键。他们所经历的，或许就是疾病发展的过程。

　　用有理有据的临床思维破解“迷宫”

　　神经内科的病症门类繁杂，而神经内科的医生就像是一个“侦探”，需要从患者身体散发出的每一个零散、细微、杂的信号中寻找出有价值的线索，最终完成对疑难病症的“杀伐决断”。李存江认为，除了过硬的医术之外，有理有据的临床思维，更是临床医生应该具备的“重要武器”。

　　一位被收治在疑难病房的 20 岁女孩，间歇性头疼持续数月查而无果，虽然腰部穿刺显示脑脊液压力高、白细胞多，但并没有发现其他特异性表现。随后头疼情况逐步好转，除了腰穿白细胞的增多之外，活动自如，并未有其他症状显现。如果按照常规的诊断思路，大多会考虑是否为病毒性脑膜炎恢复期，只需要随诊即可。

　　但李存江根据女孩的情况判断，脑脊液白细胞数量的不断增长是个不能忽略的信号。于是，他便提出了是否有血液系统疾病导致神经系统疾病的可能。果然，在反复进行脑脊液细胞病理学检查之后，发现了异型淋巴细胞。最终女孩被确诊为中枢神经系统淋巴瘤。

　　尽管这个病症属于血液科疾病，但是表现在神经系统，也正是李存江在这个‘交叉学科’中的明察秋毫，为系统治疗争取了宝贵的时间。疑难病症就像是座庞大的迷宫，李存江就像是一个“破解者”，尽管有时不能立刻带领患者走出困局，却也能指出几条通往光明的有效路径。“如果一个神经科大夫没有自己的临床思维体系，就不是一个合格的大夫。” 文 / 丁姗姗