宣武医院神经外科每周二全科学习的手术回顾环节，是一直以来的传统和品牌活动。每一台手术都由住院医师介绍病例，播放剪辑的手术精华录像，术者进行总结，之后全科医师提问讨论。在这种严谨而开放的讨论中大家分析每个病例的利弊得失，取长补短，从而得以精进。为了鼓励对手术技术的不断追求，科室将手术回顾环节升级为「宣武有术一一新技术/疑难手术/重大抢救」评比，由与会观众现场打分评出一二三等奖，并将获奖病例的精彩内容在科室公众号上分享，欢迎国内外同道斧正！

2022 年「宣武有术」优秀案例

疑难手术  小儿椎动脉巨大血栓化动脉瘤OA-PICA搭桥及动脉瘤孤立术

术者：孙力泳

手术难点

1 4岁低龄儿童，手术创伤耐受性差;

2 血栓化瘤体巨大，且累及小脑后下动脉(PICA)，孤立动脉瘤需行PICA的血运重建;

3 瘤体远端的椎动脉明显移行至中线对侧，外科显露极为困难，而小儿难以承受复杂颅底入路(幕上下联合乙状窦前入路)的创伤性;

4 此类小儿的动脉瘤搭桥孤立手术国内外文献尚无报道。

病史资料

查体：神清语利，颅神经(-)，无肌力及感觉减退，巴氏征(-)

男，4岁

主诉：头痛，伴恶心3月

足月顺产，既往体健

术前影像检查

脑血管造影

脑血管造影显示左椎动脉巨大血栓化蛇形动脉瘤，累及小脑后下动脉(PICA)

头颅MRI

头颅核磁显示瘤体巨大压迫脑干，瘤体的强化部分为动脉瘤腔，非强化部分为血栓化部分

融合重建

脑血管造影及核磁平扫融合重建图像显示：动脉瘤远端左椎动脉移行至中线对侧延髓前

诊断

椎动脉巨大血栓化动脉瘤

术前评估

患者4岁幼儿，手术创伤耐受性差;

血栓化动脉瘤瘤体巨大，虽无明显相关症状，但影像显示瘤体对脑干及周围神经组织压迫明显，需行动脉瘤孤立术，减轻瘤体占位效应;

若行动脉瘤孤立术，需重建PICA血流，预防小脑及延髓外侧梗塞;而幼儿后循环搭桥手术难度极大;

显露动脉瘤远端椎动脉困难(中线对侧延髓前方)，而经岩骨幕上下入路可能有助于显露，但创伤极大，幼儿难以耐受;

治疗策略

手术体位：3/4侧俯卧，兼顾患者及术者的舒适度。

切口设计：拐杖性切口，“half-half”基础远外侧&枕下后正中入路，兼顾动脉瘤充分显露及搭桥PICA受体的选择(备选PICA-PICA侧侧吻合)，皮瓣内标记枕动脉(OA)走行。

肌皮瓣一体下翻，显露C1、枕骨嶙部、乳突后部及枕髁内侧。

“内取”法分离枕动脉(inside-out技术)，减少肌肉分层取OA的创伤。

OA-PICA搭桥后，试行近端阻断椎动脉，若对侧椎动脉返血明显，瘤体张力仍高，则行一期介入弹簧圈栓塞孤立，增加手术安全，减少创伤。

手术过程

手术体位：3/4侧俯卧;切口设计：基础远外侧&枕下后正中入路;标记枕动脉走行(红色箭头所示)

肌皮瓣一体，“内取”法分离枕动脉(inside-out技术)，减少肌肉创伤;

手术视野显露，选取PICA P3段行OA-PICA吻合，重建PICA血流，备动脉瘤孤立;

术后复查

术后造影

术后造影显示OA-PICA吻合通畅，小脑血流灌注良好;

血管介入

一期行介入弹簧圈栓塞孤立动脉瘤：仅在瘤入口出口处致密填塞，腔内疏松，减少血栓化占位效应，对侧椎动脉可逆灌左VA远端(红色箭头所示)，预防脊髓前动脉梗塞;

患者状态

患儿术后恢复良好，无后组颅神经症状，共济运动正常;

术后核磁

术后6月核磁显示瘤体明显缩小，占位效应明显缓解;

术者说

本例手术有以下难点：4岁低龄儿童，手术创伤耐受性差;血栓化瘤体巨大，且累及小脑后下动脉(PICA)，孤立动脉瘤需行PICA的血运重建;瘤体远端的椎动脉明显移行至中线对侧，外科显露极为困难，而小儿难以承受复杂颅底入路(幕上下联合乙状窦前入路)的创伤性;而此类小儿的动脉瘤搭桥孤立手术国内外文献尚无报道。

针对上述难点，我们采用新式一体肌皮瓣“inside-out”技术内取枕动脉(OA)，明显减少肌肉损伤，利于伤口愈合，预防脑脊液漏;全程严密止血，保证显微镜下术野“无血化”，创造良好的吻合环境;血管吻合时运针拉线操作轻柔，避免纤细的血管壁撕脱;应用复合手术理念，经血管内介入方式闭塞瘤腔远、近端，孤立动脉瘤，使瘤壁“去血化”，促进瘤体缩小。

小孩子的血管极为纤细，需要手术医生术中非常小心谨慎，再细致都不为过。本例开颅中因误断枕动脉，很是沮丧，但彼时没有放弃手术，很快静下来，收拾心情积极应对。经修建断端、吻合重建等一点点补救后，功夫不负有心人，孩子的枕动脉通畅良好。

术中意外时有发生，常需我们沉着冷静应对，全力完成手术，术后及时反省下一次如何能做得更好。反省越多，越能感受到凌锋教授当年提出的科训中「如履薄冰，如临深渊」的重要意义。

沉着冷静、全力完成、术后反省，是我面临术中意外的态度，正如日本大师上山博康教授所说：

“Complete what you planned, Never give up!”

作为神经外科医生，常需在意外中坚守和成长，尽职尽责地完成，尽善尽美地追求，不放弃患者正常生活的每个机会，不放弃医生学习成长的每个机会。

每次上手术像踏上战场，面对各种疾病，若有靠谱的战友相互支持、共同战斗，内心分外踏实。在此致谢：杜建新主任、曾高主任、叶明主任、李烨及刘洋医生，感谢各位的全力支持与帮助!

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