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国家神经疾病医学中心National Center for Neurological Disorders

中国国际神经科学研究所China International Neuroscience Institute

宣武医院神经外科Department of Neurosurgery, Xuanwu Hospital

科室新闻

成果发表|张鹏团队:硬脑膜动静脉瘘初次血管造影闭塞后的复发研究

来源:神经外科 发布时间:2025-08-05 09:03:05
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原文DOI:10.3171/2025.3.JNS25203

本文由首都医科大学宣武医院神经外科完成,题为“Recurrence of initial angiographic occlusion in intracranial dural arteriovenous fistulas”的研究论文,于2025年7月25日发表在美国神经外科医师协会官方期刊《Journal of Neurosurgery》(影响因子3.6,JCR一区)。首都医科大学宣武医院神经外科苏新博士,马永杰副主任医师以及庞荟深硕士为共同第一作者,张鹏教授为通讯作者。

已有研究报告称,硬脑膜动静脉瘘(DAVF)在血管造影确认为治愈后仍可能复发,部分研究指出了一些相关风险因素,但部分结论仍存在争议。本研究旨在评估一项大规模 DAVF 患者队列,以估算复发率并识别影响复发的因素。本研究患者数据来源于“中国硬脑膜动静脉瘘研究与管理”(DREAM-INI)数据库,该数据库由中国一项单中心回顾性研究建立。本次分析仅纳入经治疗后立即达到完全治愈并有后续血管造影随访的患者。研究将患者分为两组进行比较:一组为持续性治愈组,另一组为初次治愈后出现复发的患者。除了比较基线特征和随访结果外,还分析了可能的复发风险因素,并进行了复发时间的统计分析。DREAM-INI 数据库共收录了 1101 例患者,其中有 510 例符合本研究纳入标准。在这 510 例中,有41 例患者在初次治愈后出现了 47 次复发事件,大多数复发事件发生在确诊治愈后15个月内;其中,48.8%为远处新生的瘘,36.6%为原位复发,14.6%同时出现两种复发类型。总体复发率为 8.0%,预估复发率在36个月时为 13.9%,105 个月时为24.1%。Borden II 型 DAVF 的复发率明显更高。识别出的复发风险因素包括:年龄<45 岁、横窦-乙状窦部位、多发瘘、软膜动脉供血以及静脉淤滞的存在。总之,本文章总结出DAVF 的复发可分为原位复发和异位复发,两者通常与未解决的静脉高压(补充图2;补充图4-5)及原先被血流动力学掩盖的瘘口密切相关(补充图3)。所有经治愈的 DAVF 患者,特别是具有上述复发风险因素者,应建议进行超过1年的血管造影随访。

DREAM-INI数据库基于一项回顾性单中心观察性研究,纳入了自2001年1月至2022年12月期间的DAVF病例,相关既往研究详见参考文献1-3。

关键词:硬脑膜动静脉瘘;复发;治疗疗效;血管疾病

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图1. 显示患者纳入与排除的流程图

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表1. 510 例初次治疗达到完全治愈的DAVF患者的人口学和临床基线特征

结果显示,与最终治愈的DAVF患者相比,复发组患者年龄更小、病程更长,横窦-乙状窦区及多发DAVF的比例也更高。

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表2. 治愈组与复发组的影像学特征

结果显示,与最终治愈的DAVF患者相比,复发组中软膜供血、静脉淤滞、静脉窦狭窄或闭塞以及Borden II型的比例更高。

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表3. 不同干预方式及Borden分型的复发率比较

结果显示,对于 Borden III 型 DAVF,复发率在血管内治疗与外科手术之间无显著统计学差异,尽管所有复发病例均发生在接受血管内治疗的患者中。

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表4. 持续治愈组与复发组的临床及影像随访结果

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图2. 柱状图显示了41例患者中47次DAVF确诊治愈后复发的时间分布

结果显示,大多数复发事件(36/47,76.6%)发生在确诊治愈后15个月内,但也有部分患者在3年后出现延迟性复发。

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图3. 饼图总结了各组患者的治疗方式:A:持续治愈患者的初始治疗方式;B:虽初次治愈但在随访期间出现复发患者的初始治疗方式;C:复发患者所接受的二次治疗方式。

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图4. Kaplan-Meier 生存曲线显示了在不同随访时长内的复发情况:图 A 为血管造影随访至 36 个月内的复发情况,图 B 为最长达 105 个月的全程随访结果。X 轴以 6 个月为间隔,显示各时间点仍在随访的患者人数。

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补充表1. 复发相关预测的单因素与多因素分析

结果表明,年龄小于45岁、横窦-乙状窦区DAVF、多发性DAVF、软膜供血以及静脉淤滞的存在是预测DAVF复发的相关因素。

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补充图1. 瘘复发类型及部位概述:(A) DAVF复发的类型;(B) 复发发生的解剖部位;(C) 不同复发类型中DAVF的部位分布情况。

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补充图2. 一例Borden II型左侧横窦区DAVF伴左侧乙状窦闭塞:(A–E) 治疗前的血管造影显示,瘘口由前后循环及颈外动脉多个硬脑膜分支供血,静脉引流入左侧横窦。此外,存在向皮质静脉、上矢状窦及对侧横窦-乙状窦的反向引流。左侧颈内动脉造影的静脉晚期(E)显示明显的静脉淤滞(pseudophlebitic pattern)。(F–J) Onyx经左侧脑膜中动脉栓塞后,血管造影显示瘘口及其引流静脉完全闭塞。然而,左侧颈内动脉造影的静脉晚期(J)仍可见显著的pseudophlebitic pattern,主要的静脉引流集中在中颅窝部位(J图红圈所示)。(K–N) 六个月后的随访血管造影未见原左侧横窦DAVF复发,但在双侧海绵窦区域新发DAVF(K–L,白箭所示)。这一发现可能与中颅窝持续的静脉高压未缓解有关,或与双侧海绵窦区既有但先前被掩盖的DAVF有关,这些改变可能是由于先前DAVF诱发的血流动力学变化所致。

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补充图3. 一例Cognard Ⅱa型左侧横窦-乙状窦区DAVF:(A–D) 治疗前血管造影显示,瘘口由左侧颈外及颈内动脉多个硬脑膜分支供血,包括脑膜中动脉、枕动脉及脑膜垂体干,静脉引流至双侧横窦-乙状窦。左侧颈内动脉造影的静脉晚期(D)未见左侧横窦-乙状窦显影,提示可能由于DAVF引起的血流动力学改变所致。(E–H) 采用静脉路径的球囊保护技术,在保证静脉通畅的前提下实现了对瘘口的完全闭塞(H)。(F) 动脉造影的超晚期相显示脑膜垂体干不再供血。(I–K) 六个月后随访血管造影显示原瘘口部位出现原位复发,脑膜垂体干及颈外动脉的硬脑膜分支再次供血(I图白箭所示)。将图(C)与图(I)进行比较可见,脑膜垂体干的供血形态一致,提示最初的治疗可能仅为“假性治愈”。此次栓塞所引发的血流动力学改变,可能掩盖了部分瘘口区域,导致后续复发。

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补充图4. 一例Cognard IIa+b型DAVF,位于右侧横窦-乙状窦区,伴有双侧横窦-乙状窦系、上矢状窦及皮质静脉反流(图中未显示)参与引流:(A–E) 治疗前的血管造影显示,瘘口由颈内动脉、颈外动脉及椎动脉的多个硬脑膜分支供血,伴随静脉窦引流的异常扩张。(F–J) 通过脑膜中动脉与枕动脉路径,采用球囊辅助的Onyx经动脉栓塞技术,成功实现了DAVF的即时完全治愈。

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补充图5. 补充图4所示DAVF患者的血管造影随访:(A–F) 治疗后第6个月(A–C)和第11个月(D–F)的血管造影随访均未发现DAVF复发。(G–I) 治疗后第46个月的随访血管造影显示,出现复发性Borden III型DAVF,位于原Onyx栓塞区域(H–I,红圈所示),并通过皮质静脉直接引流入上矢状窦。该病例中复发的可能机制是:栓塞材料阻塞了皮质桥静脉与静脉窦之间的连接,导致皮质静脉引流受限,引发静脉高压。上述因素叠加继发的缺氧变化,可能诱发了DAVF的形成。

参考文献:

1. Su X, Ma Y, Song Z, et al. Dural arteriovenous fistula research and management in China (DREAM-INI): initial characterization and patient cohort outcomes. Journal of neurointerventional surgery. 2025.

2. Su X, Song Z, Ma Y, Zhang H, Zhang P. Multiple synchronous intracranial dural arteriovenous fistulas. Neurosurgical review. 2025;48(1):535.

3. Su X, Ma Y, Song Z, et al. Intracranial Dural Arteriovenous Fistulas With and Without Pial Artery Supply: Analysis of Treatment Outcomes. Neurosurgery. 2025.

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第一作者

苏新

首都医科大学宣武医院

2025级外科学(神经外科)专业型博士研究生

在Neurosurgery,Journal of Neurosurgery,Stroke,American Journal of Neuroradiology,Journal of Neurointerventional Surgery,Stroke and Vascular Neurology等杂志上以第一及共同第一作者发表SCI论文30余篇。获2024年研究生国家奖学金,2025年校级和市级优秀毕业生。Neuroradiology杂志审稿人。

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共同第一作者

马永杰

首都医科大学宣武医院

神经外科 副主任医师 

副研究员 博士

现就职于首都医科大学宣武医院神经外科,中国国际神经科学研究所。目前担任中国医师协会神经介入专业委员会秘书,神经医学创新转化联盟秘书。主攻出血性脑血管病、脊髓血管疾病诊治与研究。主持国家自然科学青年基金1项,省部级课题1项。参与国家十三五、国自然、市科委等多项课题研究。在《Journal of Neuroinflammation》、《Neurology》 《Stroke&Vascular and Neurology》等学术期刊发表文章50余篇,参编著作3部。

【出诊时间:周五上午(张鸿祺知名专家团队门诊)】

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共同第一作者

庞荟深

首都医科大学宣武医院

神经外科 硕士

师从张鸿祺教授,目前主要进行硬膜动静脉瘘的临床研究。       

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通讯作者

张鹏

首都医科大学宣武医院

神经外科 主任医师 教授

硕士生导师

现任中华放射学会介入放射分会介入神经放射专业委员会副主任委员,中华医学会神经外科分会血管内治疗学组委员,中国医师协会神经介入专业委员会常委,中国医师学会介入分会神经专业委员会委员,北京市医学会神经介入分会委员,世界神经介入放射联合会高级会员。

【出诊时间:周四上午(专家门诊)、周一上午(特需门诊)】